Zapobieganie i pomniejszanie blizn po zabiegach

Blizny po zabiegach chirurgicznych to istotny problem zarówno dla pacjentów jak i chirurgów. Wiele badań koncentruje się na różnych opcjach leczenia trwałych blizn pooperacyjnych. Zapobieganie i minimalizowanie zaburzeń procesu gojenia z większym prawdopodobieństwem przyniosą lepsze wyniki ostateczne.

Rany skóry mogą powstawać w różny sposób, jak np. po cięciu chirurgicznym, urazie czy też w przebiegu różnych stanów zapalnych. Proces gojenia obejmuje wiele etapów łącznie ze stanem zapalnym, proliferacją i przebudową tkankową. Określone czynniki predysponujące zwiększają prawdopodobieństwo nieprawidłowego przebiegu gojenia się rany, przyczyniając się w efekcie do powstawania hipertroficznych (przerostowych) blizn i keloidów. Niektóre z tych czynników dotyczą podłoża rasowego, lokalizacji rany, typu i głębokości uszkodzenia, ruchomości oraz napięcia jak również powikłań

pooperacyjnych takich jak infekcje lub reakcje na ciało obce. Wszyscy pacjenci w równym stopniu niepokoją się powstaniem blizn, niezależnie od wieku, pochodzenia etnicznego czy płci, a 91% ostatnio ankietowanych pragnęło nawet niewielkiej poprawy wyglądu blizn.1

Po uszkodzeniach skóry zaleca się wiele środków ostrożności takich jak utrzymywanie wilgoci, odpowiedniej higieny oraz zmniejszanie ruchomości i napięcia rany. W ostatnio opublikowanym artykule zwrócono uwagę na wiele praktycznych aspektów dotyczących pielęgnacji rany, mających na celu zmniejszenie ryzyka powstania hipertroficznych blizn i keloidów.2 Przez lata opracowano wiele technik postępowania z bliznami jak na przykład iniekcje kortykosteroidów w obrębie zmiany, terapia uciskowa, rewizja chirurgiczna, radioterapia, miejscowe stosowanie żelu silikonowego i laseroterapia. Mimo że możliwe jest uzyskanie pewnej poprawy, to nie jest możliwe przywrócenie wyglądu skóry do stanu sprzed urazu. Niestety niewiele opcji było przedmiotem badan i jest dostępnych do stosowania w profilaktyce blizn skóry. Aktywna prewencja z dużo większym prawdopodobieństwem przyniesie lepsze efekty kosmetyczne i wymaga mniejszej liczby sesji terapeutycznych oraz niższych kosztów niż procedury rewizyjne blizn. Trudności w leczeniu lub w profilaktyce blizn można przypisać częściowo ich nieprzewidywalnemu charakterowi oraz dużej zmienności między osobnikami. Proponowanych jest wiele różnych interwencji, ale nie ma określonej metody terapii: Mimo że istnieje wiele opisów przypadków i badań klinicznych, to niezwykle trudno jest porównywać je ze sobą ze względu na różnice między danymi demograficznymi pacjentów, typami ran oraz metodami służącymi do oceny stopnia poprawy.

Pulsacyjny laser barwnikowy

Pulsacyjny laser barwnikowy (ang. PDL – pulsed dye laser) o długości fali 585 nm i 595 nm jest używany na szeroką skalę w leczeniu szeregu zmian naczyniowych. Jego sposób działania polega na selektywnym celowaniu w oksyhemoglobinę. W jednym z pierwszych doniesień dotyczących zastosowania lasera PDL o długości fali 585 nm w prewencji hipertroficznych blizn wykazano klinicznie korzystne rezultaty.25 W ramach tego badania leczono cięcia wykonane w sposób planowy oraz rany pourazowe, stosując PDL 585 nm przez około 2 tygodnie po zabiegu chirurgicznym. Sesje powtarzano co 3 do 4 tygodni, wykonując w sumie od trzech do sześciu zabiegów. Mimo że nie było grupy kontrolnej, możliwej do porównania, to leczeni pacjenci doświadczali zmniejszenia twardości, zaczerwienienia i przerostu blizny.

Mechanizm, poprzez który PDL jest w stanie zapobiegać lub zmniejszać bliznowacenie nie jest znany. Zakłada się, że selektywne uszkodzenie naczyń krwionośnych zmniejsza miejscowe mikrokrążenie, co z kolei upośledza proces proliferacji fibroblastów, prowadząc do mniej nasilonego tworzenia się hipertroficznych blizn. W prospektywnym, kontrolowanym badaniu oceniano skuteczność profilaktycznego leczenia głębokich blizn pooparzeniowych skóry z wykorzystaniem lasera PDL 585 nm w zapobieganiu powstawania hipertroficznych blizn.26 Odnotowano poprawę po 6 tygodniach i 3 miesiącach okresu kontrolnego, ale nie zauważono istotnych różnic po 6 i 9 miesiącach. Autorzy doszli do wniosku, że leczenie laserem PDL zwiększa tempo gojenia, ale nie miało wpływu na ostateczny wygląd blizny. Brak długookresowych różnic przypisać można małemu rozmiarowi próby, obejmującej pięciu pacjentów ocenianych w tym badaniu.

Nieablacyjny resurfacing laserowy

Potwierdzona skuteczność lasera PDL w leczeniu i profilaktyce blizn skóry skłoniła do dokonania oceny zastosowania innych laserów w tym samym wskazaniu.

W 2009 roku przeprowadzono randomizowane, kontrolowane badanie mające na celu porównanie nieablacyjnej fototermolizy frakcyjnej z użyciem lasera z domieszką erbu o długości fali 1550 nm z laserem PDL 595 nm w leczeniu blizn pooperacyjnych.27 Leczenie obydwoma laserami rozpoczynano po 2 miesiącach od zabiegu chirurgicznego. Wyniki badania pokazały zdecydowanie lepsze efekty kosmetyczne w przypadku blizn pooperacyjnych po zastosowaniu fototermolizy frakcyjnej. Oceniano również możliwość prewencji blizn za pomocą fototermolizy frakcyjnej.

W prospektywnym badaniu oceniano skuteczność frakcyjnego lasera erbowo-szklanego o długości fali 1550 nm w zapobieganiu tworzenia się blizn po całkowitej tyro-idektomi.28 Pacjentów poddawano co miesiąc frakcyjnej laseroterapii przez 4 miesiące, rozpoczynając leczenie po 2 do 3 tygodni po zabiegu chirurgicznymi. Pacjenci leczeni metodą fototermolizy frakcyjnej w ciągu 6-miesięcznego okresu kontrolnego wykazywali zdecydowanie lepsze rezultaty niż grupa kontrdlna zgodnie z oceną wg skali VSS.

Ablacyjny resurfacing laserowy

W zapobieganiu blizn pooperacyjnych i pourazowych stosowano również różne formy laserów ablacyjnych. Problemy takie jak wydłużony czas rekonwalescencji i działania uboczne obejmujące późno powstałe odbarwienia, infekcje, bliznowacenie oraz trwały rumień, komplikują stosowanie laserów ablacyjnych. Tym niemniej, pulsacyjny laser C02 zastosowano z dużą skutecznością w uzyskiwaniu poprawy właściwości kosmetycznych blizn powstałych po zabiegach chirurgicznych w obrębie skóry.29 Autorzy przeprowadzili zabiegi bezpośrednio po założeniu szwów podskórnych. Główną zaletą metody jest jej wygoda, ponieważ pacjenci wymagają tylko jednej sesji laseroterapii w trakcie zabiegu chirurgicznego, gdy są już znieczuleni.

Zmodyfikowaną ablacyjną techniką laserową jest ablacyjny resurfacing frakcjonowany (ang. AFR – ablative fractional resurfacing). Dodanie technologii fototermolizy frakcyjnej umożliwia skrócenie czasu rekonwalescencji oraz istotnie zmniejsza ryzyko odbarwień, bliznowacenia oraz trwałego rumienia. W ostatnio przeprowadzonym, randomizowanym badaniu typu split-scar oceniano śródoperacyjne zastosowanie frakcyjnego lasera C02 w profilaktyce oraz pomniejszaniu blizn po zabiegach chirurgicznych (David Ozog i Ronald Moy, dane nie-opublikowane). Badacze odnotowali znacznie lepszą strukturę i wygląd blizn po zabiegach chirurgicznych w obrębie leczonych obszarów w porównaniu z obszarami kontrolnymi.